Aнкета Клиента

Имя *

Отчество

Фамилия

Телефон *

Если на номере есть WhatsApp, поставьте галочку ниже

Email *

Skype

Укажите ник в Скайпе для связи

Запрос *

Cформулируйте ваш Запрос/Цель в позитивном ключе

Возраст *

Ведущая рука *

Проверьте по тестам https://gnm-practice.ru/lateralnost/

Семейное положение

Опишите подробно ваше семейное положение: супруг(а), родители, дети, внуки

Симптом/Диагноз *

Опишите ваш симптом или укажите диагноз при наличии

История болезни *

Укажите в хронологическом порядке все важные моменты

Ссылка на архив документов

Укажите ссылку на архивный файл выписок для скачивания

Ссылка на архив (диск) КТ/МРТ ГМ

Укажите ссылку на архивный файл для скачивания

Ограничения. Подтверждаю, что: *

Условия консультирования *

https://gnm-practice.ru/oferta.html

Мотивация *

Я мотивирован(а) на совместную работу для достижения результата по моему Запросу